Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство — нарушение психики, при котором у человека возникают тревожные мысли и идеи (обсессии). Чтобы снизить уровень беспокойства, больной вынужден совершать определенные действия, ритуалы (компульсии). Классическим примером ОКР служит перешагивание трещин на асфальте. В этом случае обсессией является мысль о том, что наступить на трещину — значит навлечь на себя неприятности, а компульсией — попытки избежать этого. Как видно из приведенного примера, мысли и действия в данном случае не имеют под собой логического обоснования. Если это условие не соблюдается, об ОКР речь не идет. Очевидно, не может считаться расстройством попытка осмотреться перед переходом дороги или надеть страховку перед выполнением работ на высоте.

Обсессивно-компульсивные расстройства различной степени тяжести встречаются у 1–3 % населения. Дебют заболевания обычно приходится на возраст 19–20 лет, однако может происходить как раньше, так и позднее. Среди взрослых ОКР чаще страдают женщины, среди подростков — юноши. Патология протекает самостоятельно или сопровождается другими изменениями со стороны психики. Например, обсессии и компульсии чаще, чем в среднем по популяции, диагностируются у больных шизофренией. Тяжелые формы патологии оказывают существенное влияние на качество жизни, повышают уровень тревожности, заставляют пациента постоянно бороться с навязчивым состоянием. Легкие расстройства не приводят к столь выраженным последствиям и лишь в минимальной степени воздействуют на жизнь человека.

Причины обсессивно-компульсивных расстройств

Согласно представлениям, существующим на сегодняшний день, ОКР возникает под влиянием следующих этиологических факторов:

1. Неблагоприятная наследственность. Научные исследования, проведенные с привлечением семей с ОКР и близнецов, подтвердили большое влияние наследственных факторов на развитие психического расстройства. При этом конкретный набор генов, отвечающих за это, продолжает изучаться. Генетически детерминированные формы болезни обычно дебютируют в детском и подростковом возрасте. Более позднее возникновение патологии обычно спровоцировано другими причинами.
2. Аутоиммунные процессы. Инфекции, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А, способны вызвать аутоиммунный процесс, известный как PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). Он приводит к повреждению базальных ганглиев, участвующих в формировании мотивационного поведения. Это становится причиной обсессивно-компульсивного расстройства.
3. Эндокринные нарушения. Обострение или манифестация ОКР нередко происходит на фоне предменструального синдрома, в послеродовом периоде. Это позволило сформировать гипотезу о влиянии гормональных факторов на работу кортико-стриато-таламо-кортикальной системы и развитии ОКР из-за резкого изменения гормонального фона.
4. Травмы и заболевания головного мозга. Манифестация обсессивно-компульсивных расстройств личности нередко происходит после перенесенного инсульта, внутричерепных гематом, а также после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций. При этом медицинские вмешательства на органах КСТКС порой уменьшают выраженность патологии.
5. Психотравмирующие события и особенности психического развития. Симптомы болезни часто обнаруживаются у людей с повышенной мнительностью и тревожностью, а также у тех, кто регулярно подвергается влиянию психотравмирующих факторов. Это обусловлено нарушением синтеза нейромедиаторов и имеет нейробиологическую природу.

Виды ОКР

Различают несколько типов обсессивно-компульсивных расстройств:

1. Преимущественно навязчивые мысли. Обсессии возникают без компульсий. Они могут принимать форму определенных образов, идей, в том числе незаконченных. Больной часто оказывается не в состоянии принять даже простейшее решение, касающееся его жизни, из-за возможных альтернатив, из которых он не может сделать выбор.
2. Преимущественно выполнение ритуалов. В большинстве случаев ритуал заключается в болезненном стремлении к чистоте. Даже небольшое пятно на полу может привести человека в состояние обеспокоенности. Он стремится сделать максимум, чтобы предотвратить даже небольшие риски, связанные с тем или иным фактором. Это принимает болезненные формы и влияет как на качество жизни самого больного, так и на окружающих его людей.
3. Смешанные навязчивые мысли и действия. Форма болезни, при которой обсессии и компульсии сочетаются и дополняют друг друга. Пациент испытывает тревогу по определенному поводу, а ритуал, который он выполняет, позволяет уменьшить ее. Распространенным примером является болезненная тяга к мытью рук, когда пациент делает это десятки раз в день, опасаясь развития инфекционных заболеваний.
4. Другие и неуточненные обсессивно-компульсивные расстройства. Переход к МКБ-11 привел к некоторым весомым изменениям в понимании ОКР. Так, патология была выведена из разряда тревожных расстройств и приобрела нозологическую самостоятельность. Кроме того, было указано, что наличие тревоги не обязательно. Ее может заменить чувство стыда, раздражения и другая эмоция. Классическое ОКР выступило в качестве базы для определения группы расстройств обсессивно-компульсивного спектра, куда вошли стойкая озабоченность своим внешним видом, запахом, ипохондрия, патологическое накопительство, действия, связанные с нанесением себе незначительных травм, и прочее.

Признаки заболевания

Наиболее распространенным вариантом течения ОКР является его смешанная форма. При этом у больного присутствуют как обсессии, так и компульсии. Ритуалы, позволяющие уменьшить тревогу, обычно не имеют никакой реальной связи с беспокоящим фактором, или защитные действия в значительной степени избыточны. Например, справиться с беспокойством по поводу возможной автомобильной аварии пациенту удается с помощью особой походки или постукивания пальцами в определенном порядке, а чтобы защититься от кишечной инфекции, он моет руки через каждые 5–10 минут. Ритуалы совершаются до возникновения чувства завершенности и полноты выполнения. По частоте возникновения симптомы варьируют в достаточно широких пределах. При легком течении человек может испытывать их в течение 1–2 часов за сутки, при тяжелом чувство тревоги и беспокойства сохраняется постоянно. Попытки усилием воли прекратить выполнение ритуалов усугубляют тревожность.

К числу дополнительных признаков заболевания относятся:

• чрезмерное стремление к определенности, неспособность жить без четкого осознания всех происходящих вокруг событий;
• уверенность в том, что ритуалы помогают справиться с тревогой или избежать происшествий (для тяжелых форм);
• отсутствие критического мышления, бредовые и суицидальные мысли (для тяжелых форм);
• усиленное чувство ответственности за происходящее, даже если больной никак не может повлиять на события;
• способность частично противостоять компульсивным стремлениям (для легких форм).

Развитие клинической картины происходит постепенно. Со временем течение стабилизируется, а порой становится более легким. Полная ремиссия без лечения наступает достаточно редко, не более чем в 20 % случаев. Иногда возможно усугубление и усложнение симптоматики. Тяжелые формы расстройства существенно снижают качество жизни человека, влияют на его связи с другими людьми, нарушают социальную и трудовую адаптацию.

Диагностика ОКР

На сегодняшний день не существует лабораторных или инструментальных методов, позволяющих выявить обсессивно-компульсивные расстройства. Во время физикального осмотра могут обнаруживаться признаки самоповреждения или заболеваний, способных спровоцировать ОКР, однако само по себе это не является основанием для постановки диагноза. Обнаружить болезнь можно с помощью детального опроса пациента. Критерии диагностики:

• обсессии или компульсии отмечаются в большинстве дней на протяжении минимум 2 недель;
• пациент воспринимает страхи и ритуалы как возникшие в собственном разуме, а не навязанные извне;
• как минимум один эпизод должен осознаваться пациентом как бессмысленный;
• присутствуют попытки сопротивления компульсиям;
• сами по себе мысли и действия не приносят облегчения, за исключением кратковременного уменьшения тревоги после выполнения ритуала;
• проявления болезни вызывают психологический стресс у пациента.

Для оценки тяжести ОКР применяется шкала Йеля-Брауна, которая состоит из контрольного списка возможных обсессий и компульсий. Она же используется для оценки эффективности проводимого лечения. Обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с импульсивными действиями при расстройствах влечений, шизофрении, дисморфофобии, тревожно-фобических расстройствах и другой психиатрической патологии.

Лечение ОКР

Лечение обсессивно-компульсивных расстройств может проводиться с использованием психофармакологических средств и методов психотерапии. Лекарственные препараты обычно назначают пациентам с тяжелым течением патологии или при наличии сопутствующих психиатрических заболеваний. Легкие и средние варианты ОКР позволяют обойтись только психотерапевтическим воздействием без применения медикаментов. Медикаментозная терапия заключается в применении ингибиторов обратного захвата серотонина. Эффект обычно проявляется уже через две недели после начала приема лекарств, однако поддерживающий курс может продолжаться до года.

Одним из наиболее действенных способов немедикаментозной коррекции состояния считается когнитивно-поведенческая терапия. Ее главная задача — дать человеку понять, что все его страхи не имеют под собой реальных оснований и исходят только от него самого. Во время работы психотерапевт учит пациента распознавать возникающие у него обсессии и компульсии, корректировать возникающую тревогу адекватными способами, контролировать тревожные мысли и следовать плану мероприятий, позволяющих отказаться от выполнения ритуалов.

Для достижения стойкого результата от КПТ требуется 15–20 сеансов. Они проходят не чаще двух раз в неделю. Лечение осуществляется амбулаторно, необходимости в нахождении пациента под круглосуточным наблюдением в стационаре нет. Психотерапия как мероприятие первой линии проводится в отношении пациентов с низким или умеренным уровнем тревоги, не имеющих сопутствующих нарушений психики, а также у людей, которым по той или иной причине не может быть назначена фармакологическая терапия. Психотерапию следует начинать сразу после установления диагноза. При своевременном начале лечения его эффективность достигает 70 % и более. Оценку результатов КПТ проводят в конце курса. Для этого применяются клиническое интервью и специальные психометрические шкалы (FLY-BOCS).

Осложнения обсессивно-компульсивных расстройств

При отсутствии адекватной терапии ОКР может прогрессировать. По мере развития болезни у пациента возникают следующие трудности:

• нарушение социальной адаптации — постоянная тревога и выполнение ритуалов мешает общению с близкими, коллегами, окружающими людьми, человека начинают считать странным и избегать контактов с ним;
• депрессия — постоянное или регулярно возникающее чувство тревоги истощает адаптационные механизмы психики и приводит к развитию депрессии;
• недостаточная способность к обучению — у пациентов с ОКР снижается способность к восприятию и усвоению новой информации;
• развитие других психических расстройств — тяжелое течение обсессивно-компульсивных расстройств приводит к возникновению неврозов и другой патологии психопатического профиля;
• зависимости — больные нередко пытаются заглушить тревогу с помощью алкоголя, табака, ПАВ, что приводит к формированию тех или иных форм химической зависимости;
• соматические болезни — возникают как результат компульсий (например, дерматит при очень частом мытье рук).

Профилактические мероприятия

Специфических мер профилактики обсессивно-компульсивных расстройств на сегодняшний день не существует. Вероятность психических расстройств можно несколько уменьшить, если придерживаться принципов здорового образа жизни: избегать стрессов, правильно питаться, достаточно спать, заниматься спортом. Важно своевременно лечить возникающие соматические заболевания и инфекции, в особенности вызванные гемолитическим стрептококком группы А. Лучше отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, курения. Кофе следует ограничить (400 мг кофеина в сутки). При выполнении опасных работ и занятиях спортом нужно использовать соответствующую экипировку, позволяющую избежать травм головы. Вторичная профилактика заключается в регулярном приеме назначенных препаратов и посещении психолога в соответствии с установленным графиком сеансов.

Прогноз при ОКР

Прогноз для жизни при обсессивно-компульсивных расстройствах благоприятный. Опасность представляют лишь случаи с возникновением у пациента суицидальных мыслей. При отсутствии лечения патология прогрессирует и приводит к развитию описанных выше осложнений. Спонтанная ремиссия наступает только в 20 % случаев. Развитие болезни и успех терапии во многом зависят от индивидуальных особенностей психики пациента.